Три врача-практики делятся своими методами лечения рубцов акне с применением лазерных технологий.
Acne vulgaris является общераспространенной проблемой кожи, от которой страдают до 80% подростков и молодых людей, а встречается она во всех возрастных группах.1 по данным Национальной службы здравоохранения, около 3% взрослых в возрасте 35 лет страдают акне.2 наличие акне может иметь побочные эффекты и провоцировать осложнения, из которых наиболее распространенным является формирование рубцов. По оценке одного из выполненных в Великобритании исследований, у 0,7% пациентов с акне рубцы проявляются в чрезвычайно тяжелых формах, в то же время до 90% пациентов с акне в той или иной степени сталкиваются с проблемой рубцов.3
Рубцы можно лечить различными методами, например, можно применять местную терапию (средства по уходу за кожей), дермабразию, лазерное шлифование, термальные филлеры, неабляционные и фракционные лазеры, химический пилинг или комбинировать эти методы.
Учитывая безудержное развитие лазерных технологий, журнал Aesthetics пообщался с тремя практиками относительно некоторых новейших аппаратов на рынке, а они поделились методами лечения рубцов акне, которым отдают предпочтение.
Типы рубцов
Среди различных типов рубцов наиболее распространенными являются генерализованные атрофические рубцы, объясняет профессор Фирас Аль-Ниаими, консультант-дерматолог и лазерный хирург в собственной клинике в Лондоне. Он подчеркивает, что выделяют 3 типа атрофических рубцов (Рисунок 1). Это втянутые, или сколотые рубцы (ice pick scars) – маленькие и глубокие отверстия в поверхности кожи, волнообразные рубцы (rolling scars) – образованные складками рубцовой ткани, которые формируются под кожей и обусловливают ее увядший вид, и прямоугольные (boxcar scars) – круглые или овальные кратеры, объясняет профессор. Другой формой рубцов являются гипертрофические рубцы-толстые, твердые, приподнятые, красного цвета. Эти последние возникают не так часто, однако могут распространяться всем телом, а не только лицом, отмечает Аль-ниаими.
Хотя понимание и различение различных типов рубцов полезно, у многих пациентов формируется комбинация всех трех типов атрофических рубцов, поэтому план лечения, разработанный врачом, должен включать меры и средства для всех трех типов рубцов.
Аль-Ниаими подчеркивает, что существует ряд факторов, которые могут способствовать образованию рубцов, однако это не всегда можно предсказать. «В смысле тяжести акне можно квалифицировать как умеренное или тяжелое, из которых последнее с высокой степенью вероятности приведет к формированию рубцов», говорит профессор и добавляет: «Однако это не всегда является индикатором, и семейная история акне и формирование рубцов также могут играть свою роль, как и то, лечил ли пациент акне, выжимал ли он угри или длубал их».
Фото 1: различные типы рубцов акне: атрофические (сколотые, волнообразные, прямоугольные) и гипертрофические
Фото 2: пациент, 30 лет, до и после 3 сеансов с Frax Pro с интервалом 6 недель. Лечил профессор Фира Аль-Ниаими
Психологическое давление
Все три врача указывают, что рубцы акне могут оказывать мощное негативное влияние на пациентов, а исследования психосоциологических последствий рубцов показали такие последствия как неудовлетворенность собственным видом, смущение, заниженную самооценку и недостаток уверенности у пациентов с рубцами. 5,6,7 это обязательно должно учитываться планом лечения, утверждает Риши Мандавиа, хирург и управляющий директор дерматологической клиники Dr Tatiana Aesthetic Dermatology Clinic. Он объясняет: «наша внешность оказывает большое влияние на то, как мы относимся к себе, особенно сейчас, с развитием социальных сетей. Причиной того, что рубцы акне влияют на психологическое состояние пациента, является то, что рубцы очень трудно скрыть, даже с помощью косметики. В нашей клинике мы проводим исследования качества жизни и на практике замечаем огромную разницу в том, как пациенты чувствуют себя до и после лечения. Рубцы оказывают большое влияние на самооценку и уверенность».
Профессор Аль-Ниаими советует практикам учитывать это психологическое давление при обсуждении с пациентами плана и методов лечения. «У одного пациента рубцы, которые терапевт назвал бы «умеренными», однако они могут оказывать мощное негативное влияние на качество жизни пациента. И наоборот, другой пациент с тяжелыми рубцами, никак не сказывающимися на его качестве жизни, поэтому он бы предпочел осторожную терапию с минимальным периодом восстановления». Однако всегда необходимо обсуждать эти аспекты с пациентами.
Доктор Марва Али, штатный врач Wellness Clinic, добавляет, что стоит учитывать другие факторы образа жизни. Она объясняет: «Если ваш пациент часто путешествует в солнечные страны или много времени проводит на открытом пространстве, под солнцем, он наверняка не захочет длительного периода восстановления после лечения, ведь кожа после применения лазера является чрезвычайно чувствительной. Это существенный фактор, который оказывает влияние – например, углеродный лазер является идеальным для подтяжки и уплотнения кожи, однако он довольно агрессивен и требует более длительного периода восстановления после лечения. Именно поэтому всесторонние предварительные консультации так важны – они помогают вам определить наилучший план действий для конкретного пациента. В эстетических вопросах в целом и в вопросе рубцов акне в частности не существует универсальных решений».
Фото 3: пациент до и после комбинированного лечения (шлифовка СО2 лазером и микроигл РФ). Лечил д-р Риши Мандавиа
Подход к лечению
Профессор Аль-Ниаими объясняет, что существует два основных типа лазеров, используемых в эстетической медицине для лечения рубцов: фракционный абляционный и неабляционный. «Фракционный абляционный лазер действует на разные слои кожи и в то же время вызывает повреждение эпидермиса. В случае неабляционного лазера вы также воздействуете на различные слои кожи, но вред эпидермису не причиняете. У меня есть оба лазера, фракционный РФ и пикосекундный лазер. Выбор зависит от типа и тяжести рубцов и пожеланий пациента».
В случае более темной кожи, добавляет профессор Аль-Ниаими, существует более высокий риск пигментации при использовании абляционных методов, поэтому обычно выбирают в первую очередь неабляционный фракционный лазер. Д-р Мандавиа ранее пользовался только углеродным лазером для лечения рубцов акне, однако впоследствии пришел к выводу, что комбинирование углеродного лазера и микроиглового РФ обеспечивает оптимальные результаты. Он комментирует: «недавно я начал применять Secret Pro, который включает в себя углеродный лазер и микроигл РФ, так сказать, 2-в-1. Я заметил, что эта комбинация работает лучше всего для моих пациентов, потому что предлагает многоуровневый подход: шлифовка углеродным лазером действует на эпидермис, в то время как микроигловая РФ воздействует на разные слои дермы, действует на разной глубине кожи. Таким образом, вы получаете полноценный 3D-подход к ремоделированию кожи, и все это можно сделать в один и тот же день. Это очень нравится моим пациентам».
Д-р Мандавиа говорит, что процедура длится 40 минут, а ее результат можно заметить уже после первого сеанса. «Нет, рубцы не исчезают целиком после одного сеанса, но для меня превыше всего важно оправдать ожидания моих пациентов и способствовать тому, чтобы они чувствовали себя увереннее. Поэтому необходимо заранее проинформировать пациента об ожидаемых результатах лечения (создать ожидания)». Д-р Мандавиа добавляет, что оценивает процедуру с учетом периода восстановления на 7 из 10; период восстановления составляет в среднем 5 суток, в течение которых наблюдается отшелушивание кожи.
Д-р Али применяет лазер Stellar M22: она отдает ему предпочтение из-за наличия нескольких длин волны, что позволяет воздействовать на различные элементы акне, а еще их можно комбинировать ради достижения тех или иных результатов. Она говорит, что система включает » StellarIPL, которым можно лечить активное акне путем сокращения желез, продуцирующих кожное сало, так же, как это происходит при применении изотретиноина. Еще есть ResurfFX, неабляционный лазер для шлифования кожи, который я применяю для лечения рубцов. Далее, неодимовый лазер Nd: YAG с модулятором добротности, который дает совет пигментации, сопровождающей рубцы. Итак, это отличный аппарат, который позволяет лечить сложные проблемы, все одновременно, благодаря чему мои пациенты получают лучшие результаты. Обычный сеанс с использованием M22 ResurfFX длится 30-45 минут». Количество сеансов в курсе варьируется от пациента к пациенту. «Каждый пациент получает план лечения, и в зависимости от тяжести рубцов может потребоваться 3 или 4 сеанса с интервалом в 6-8 недель. Я делаю такой интервал, потому что такая продолжительность дает возможность увидеть, как кожа реагирует на выбранное лечение».
Соображения
Д-р Мандавиа говорит, что этническое происхождение пациента является решающим фактором в лечении и его исходе. Например, если пациент азиатского или африканского происхождения, гораздо труднее лечить рубцы, потому что существует высокий риск развития пост-воспалительной гиперпигментации. Решение о лечении принимает врач по своему усмотрению. «Можно применить Secret RF на более темной коже, если вы уверены, что выполняете процедуру на более глубоких слоях кожи и не нагреваете ее поверхность. Например, если я нагреваю дерму на глубине 3 мм, я могу разумно предположить, что я не нагреваю поверхностный слой. Я также могу уменьшить объем энергии, который я доставляю в кожу, по соображениям безопасности. Это требует осторожности и осмотрительности, поэтому наиболее важная для меня вещь перед лечением – патч-тест. Я делаю его по меньшей мере за месяц до процедуры, благодаря чему я буду знать, возникнут ли у пациента те или иные осложнения. Если пациент хорошо реагирует на патч-тест, можно считать, что выполнение процедуры безопасно».
Д-р Мандавиа добавляет, что много раз он не был удовлетворен результатами патч-тестов и в таких случаях отказывался от лечения. Это может случиться с любым пациентом, а не только с пациентами с более темной кожей.
Д-р Али напоминает, что лазерами стоит пользоваться осмотрительно, ведь они, как и большинство эстетических процедур, всегда создают риски. Она объясняет, что эти риски включают ожоги, образование новых рубцов и, среди прочего, инфекции. Как и доктор Мандавиа, она всегда выполняет патч-тест, для каждого пациента, и ждет не менее 24 часов, чтобы оценить реакцию пациента. «Практики также должны ждать, чтобы увидеть истинную реакцию кожи пациента на процедуру и лечение. Если все сделано правильно и целесообразно, не должно быть никаких проблем. Что мне особенно нравится в M22, так это наличие программного обеспечения, которое позволяет вводить данные пациента, в частности, тип кожи и его жалобы, на основании которых система рекомендует наиболее подходящую длину волны. Конечно, если вы квалифицированный врач, вы всегда можете предсказать, чем и как именно лучше лечить пациента, однако это программное обеспечение придает дополнительную уверенность, особенно тем, кто недавно освоил профессию и лазеры».
У лазерных процедур есть некоторые побочные эффекты; они обычно минимальны, однако о них следует сообщить пациенту во время предварительной консультации, напоминает д-р Али. «Пациенты испытывают покраснение и отшелушивание кожи после лазерной процедуры, это длится примерно неделю. Однако это зависит от глубины шрамов от угревой сыпи, кожи пациента (жирной или сухой), а также от уровня пигментации. Трудно точно предсказать, сколько для конкретного пациента продлится период выздоровления, но мы всегда сообщаем пациентам о более длительном периоде, чем мы на самом деле ожидаем: это помогает нам управлять ожиданиями пациента, а пациенту – подготовиться к периоду после лечения и принять информированное сознательное решение в пользу лечения или об отказе от него.
Фото 4: пациент до и после 6 сеансов лечения с М22. Фото предоставила д-р Ольга Яриш
Уход после процедуры
Все опрошенные практики отметили важность того, чтобы пациенты неукоснительно соблюдали режим ухода за кожей после лазерного лечения. Д-р Мандавиа комментирует: «все пациенты должны быть осторожны с Солнцем, потому что кожа становится чрезвычайно, просто супер чувствительной, и возрастает риск гиперпигментации. Я прошу моих пациентов пользоваться средствами с фактором защиты 50 и обязательно избегать пребывания на солнце, носить шляпу, держаться в тени. Особенно в случае углеродного лазера я назначаю пациентам противовирусные препараты и антибиотики для предотвращения инфекции. Они должны принимать эти препараты за неделю до процедуры и еще неделю после нее. Как всегда, вы должны ясно и четко объяснить пациенту все правила ухода за кожей после процедуры, чтобы ваш пациент их соблюдал и нормально восстановился, а все риски осложнений были минимизированы».
Д-р Али также советует пациентам пользоваться защитой от солнца и отраджует употреблять витамин А перед лазерным лечением. «Я прошу пациентов всегда держаться подальше от всего, что может повлиять на кожу, например от ретинола. Им следует использовать деликатные продукты, которые также поддерживают кожный барьер».
Применение лазера в вашей клинике
По словам доктора Мандавиа, когда вы внедряете лазер в свою клинику, сначала ознакомьтесь с клиническими испытаниями и исследованиями. «Сейчас очень много аппаратов и систем, и когда вы рассуждаете о выборе лазерного устройства для клиники, вам следует учесть свою клиентскую базу. С какой проблемой пациенте чаще всего обращаются в вашу клинику? Какой именно аппарат способен с ней справиться?»Он объясняет,»что также следует очень тщательно изучить предварительно выбранный аппарат и поискать в профессиональной литературе доказательств успешного применения аппарата». Он добавляет:»как и в случае с чем-либо в эстетической медицине, наиболее важным при лечении пациентов с любыми кожными проблемами является обеспечение безопасности и достижение наилучших возможных результатов».
Профессор Али-Ниаими добавляет, что лазеры популярны и пользуются доверием как метод лечения шрамов от угревой сыпи благодаря научной обоснованности и доказанности посредством испытаний и исследований. Он комментирует: «доказательства в научной литературе по лазерной терапии указывают на высокую эффективность и эффективность, что делает эту технологию заслуживающей доверия ради оптимальных результатов. Я думаю, что лазеры стоят вложений, потому что они работают на благо клиники и пациентов. Врачу необходимо обрести уверенность в своем аппарате, чувствовать себя с ним комфортно, и обязательно и всегда держать себя в курсе новых методик и дальнейшего развития отрасли».
